Multifunkcionalna struktura ljudskih limfnih čvorova

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-16 16:06

Struktura ljudskog limfnog sustava dugo se činila misterijom. Poznato je da se sastoji od velikih i malih krvnih žila, poput krvnih žila i limfnih čvorova.

Kroz njih cirkulira limfa – bjelkasta tekućina koja sadrži veliki broj imunoloških stanica. Preplitanje ovih posuda dugo se anatomima činilo kaotičnim. To je djelomično bilo zbog poteškoća u proučavanju limfnog sustava - njegove su žile tanke, teško obojene i nije lako ući u trag njihov put od kože do unutarnjih organa.

Autori ovog članka su kirurzi praktičari: voditelj Odjela za kirurške bolesti br.2 Bolnice im. N. A. Semashko, profesor E. V. Yautsevich i voditelj odjela, profesor G. V. Chepelenko. Dugi niz godina, promatrajući pacijente s edemom limfnog sustava u klinici, skrenuli su pozornost na sljedeći fenomen: edem je često odvojen od mjesta ozljede zonom zdravih tkiva. Ova činjenica, dobro poznata mnogim kirurzima, sugerirala je uređenu strukturu limfnog sustava. Trebalo je petnaestak godina da se ispita hipoteza; u procesu istraživanja otkriveni su novi detalji u organizaciji limfnog sustava. Pokazalo se da su koža i unutarnji organi čovjeka "podijeljeni" na posebne teritorije iz kojih se limfa skuplja u strogo određene limfne žile, a cijeli sustav ima uređenu strukturu, sa obilježjima karakterističnim samo za njega.

Teorija uređene strukture limfnog sustava odmah je omogućila dobivanje praktičnih rezultata. Već danas, u našoj zemlji i inozemstvu, aktivno se koristi u planiranju plastičnih operacija i operacija produljenja udova, u liječenju limfnih edema.

Doktori medicinskih znanosti E. LUTSEVICH i G. CHEPELENKO.

Dvostruki cirkulacijski sustav

Limfni sustav ima primarnu ulogu u imunitetu – dizajniran je da štiti tijelo od bakterija, virusa, stranih molekula. To je pandan cirkulacijskom sustavu, koji ima velike i male žile koje prolaze ispod kože i limfnih čvorova. Po njima se kreće limfno-prozirna bjelkasta tekućina koja se sastoji od velikih proteinskih molekula i limfocita - imunoloških stanica.

Prvi koji je opisao limfni sustav bio je talijanski liječnik Gaspar Azelius 1622. godine. Promatrao je bijele pruge u mezenteriju crijeva tijekom operacije uhranjenog psa. Isprva ih je zamijenio za živce, no onda je slučajno oštetio jednu prugu i iz nje je potekla bijela tekućina slična mlijeku. Azelius je shvatio da je otvorio kanale nepoznate anatomima. Svoje otkriće opisao je u poznatom djelu koje su nakon njegove smrti objavili njegovi studenti. Njegovo je priznanje bilo i posthumno - već je u naše vrijeme Međunarodno društvo za limfologiju ustanovilo zlatnu medalju u njegovo ime za njegov rad na proučavanju limfnog sustava. Azelius je opisao izgled i žile limfnog sustava, ali je pogrešno vjerovao da oni idu u jetru, gdje se njihov sadržaj izlijeva u krvne žile. Svoj rad ilustrirao je lijepo izrađenim gravurama u boji, prvima u znanstvenoj literaturi.

Kasnije, 1653. godine, profesor na Sveučilištu Uppsala u Švedskoj, Olaus Rudbeck, proširio je koncept limfnih žila kao važnih elemenata tijela. Ujedno je napisao kako je teško pronaći bjelkaste žile u žućkastom masnom tkivu – laganim ubodima one uglavnom nestaju iz vidnog polja. Ovo opažanje vrijedi do danas.

Kasnije su anatomi pokušali proučavati limfni sustav pomoću raznih boja - živa, tinta, vosak ubrizgavani su iglom u tkivo. Boje su se apsorbirale u male potkožne limfne žile i pratile put limfe do čvorova izvan ispitivanih organa. U ovom slučaju, limfne žile su postale vidljive na pozadini potkožne masti. Prvo što se vidjelo ovom metodom je kaotično preplitanje mnogih žila, veze među njima, poremećaj limfnih tokova iz bilo kojeg organa i tkiva. Dugo je u medicini prevladavala dogma o poremećaju u strukturi limfnog sustava. Način studiranja nije se mijenjao gotovo tri stoljeća.

Početkom sedamdesetih godina XX. stoljeća pokušalo se razmotriti pojedinačne veze transportnih putova limfnog sustava. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti V. V. Kupriyanov predložio je bojenje srebrnim nitratom. Uz njezinu pomoć bilo je moguće vidjeti zaliske u kapilarnoj limfnoj mreži. Znanstvenici su sugerirali da zalisci mogu promijeniti smjer kretanja limfe. Nažalost, metoda je omogućila uvid samo u početni dio žila - izravno ispod kože - a nije omogućila praćenje njihove strukture u dubljim slojevima tkiva.

Nove metode, kao što su skenirajući mikroskop, kalupi iz strukture koja koristi očvrsnutu plastiku i histokemija, nisu razjasnile rješenje problema. Svi su oni omogućili da se vidi samo početak limfnih puteva, a iza kulisa su ostale velike žile u dubinama organa i tkiva. Ipak, uspjeli smo doznati neke detalje.

Njemački fiziolog Wenzel-Hora, koristeći radiografiju i skenirajući mikroskop, otkrio je da se sustav tubula s zalistcima iz kože skuplja u mrežu koja se ulijeva u jednu veliku izlaznu posudu, koja prodire u tkivo 1-6 centimetara duboko i ulijeva se u jednu. sabirnih žila u potkožnom – masnom tkivu. Sabirne žile se dižu od prstiju na rukama i nogama do limfnih čvorova u preponama i aksilarnim regijama. Zamislite vodovodni sustav višekatnice – vodovodne cijevi iz svakog stana skupljene su u veću cijev koja ide od kuće do glavnog gradskog vodovoda – nešto slično se događa kad limfa teče. Međutim, dalje ova shema nije uspjela proširiti razumijevanje strukture limfnog sustava. Bila je potrebna temeljno nova metoda istraživanja.

Postupno je splasnuo interes za proučavanje limfnog sustava - u svjetskoj literaturi na svakih 500 znanstvenih radova posvećenih proučavanju krvožilnog sustava dolazilo je jedno djelo o proučavanju limfnog sustava. Istraživači su pohrlili na druga područja limfologije - imunologiju, histologiju. Dokazana je bitna uloga limfnog sustava u imunološkim procesima. Za niz djela iz ovog područja dodijeljene su Nobelove nagrade. Međutim, struktura limfnog sustava i dalje je bila misterij za anatome.

Tajanstveni edem

Budući da smo se dugi niz godina bavili kliničkim promatranjima, skrenuli smo pozornost na zanimljivu činjenicu. Kada su limfne žile oštećene, edem se često razvija na velikoj udaljenosti od mjesta ozljede, a između mjesta ozljede i edema nalazi se potpuno zdravo tkivo. Na primjer, ako je limfni snop ispod ramena oštećen, oteklina može zahvatiti šaku, a podlaktica i rame do mjesta ozljede izgledaju potpuno zdravo. Potpuno drugačija slika s oštećenjem krvnih žila. Kada se krv uzme iz vene i vene podlaktice se zavoje, vene ispod zavoja prelijevaju se krvlju. Kada je vena oštećena, nastaje edem koji uvijek doseže razinu ozljede.

Ako su limfne žile oštećene, edem ne doseže razinu ozljede za 15-20 centimetara, asimetrični edem nastaje kada se jedan rub ili površina uda poveća, a ostala tkiva izgledaju potpuno zdrava. Kako bi se razumjelo što se događa u ovom slučaju, kontrastno sredstvo je ubrizgano u različite skupine limfnih žila jednog uda i utvrđeno je da jedna skupina sadrži netaknute žile - prolaze limfu i tkiva izgledaju zdravo. Istodobno dolazi do oštećenja druge skupine, otežan je ili zaustavljen protok limfe, dolazi do svojevrsnog začepljenja limfnog kanala - na tom mjestu nastaje edem. O proučavanju tako ograničenog edema prikupljen je opsežan materijal, objavljeni su članci u domaćim i stranim časopisima. Rezultat ovog rada bila je hipoteza da limfni sustav ima uređenu organizaciju.

Pretpostavili smo da je koža podijeljena na oku nevidljiva područja – podsegmente. Iz svakog podsegmenta najmanje limfne žile skupljaju limfu u odljevnu žilu, koja se zatim ulijeva u veću vodilicu, koja u skupini takvih žila ide do strogo definiranog limfnog čvora. Tijekom kretanja stalno dolazi do preraspodjele limfe.

Drugim riječima, svi elementi limfnog korita mogu se podijeliti u tri tipa – orijentirajući slobodni odljev limfe u koži (male kapilare i žile s zalistcima), zatim preusmjerne žile koje prikupljaju limfu s velikih površina kože i nose u potkožno tkivo, i na kraju distribuira velike žile do limfnih čvorova. Koža je u tom slučaju podijeljena na ograničena područja – podsegmente iz kojih male kapilare skupljaju limfu. Svaki podsegment povezan je protokom limfe sa strogo definiranom posudom za pražnjenje. Susjedni podsegmenti mogu biti "podređeni" potpuno različitim velikim plovilima.

Koža je tako mozaik različitih zona. Zastarjela tehnika koju su koristili anatomi nije mogla razjasniti sliku. Posebna metodološka tehnika mogla bi potvrditi ovu hipotezu. Odlučeno je provesti studije limfnih žila u traumi: boje su ubrizgane ne u kožu, već u velike velike žile. Boja je transportirana protokom limfe do mjesta ozljede, gdje je protok limfe prekinut. Zatim je, obrnutim protokom limfe, boja ušla u manje žile i obojila podsegmente koji su na koži bili stvarno mozaični.

Ova metoda je nazvana retrogradna rekonstrukcija limfnog sustava. Omogućio je istraživanje svih karika u kretanju limfe od najmanjih žila u koži do velikih velikih žila. Tako je bilo moguće odrediti granice teritorija na koži, podređenih jednoj ili drugoj limfnoj žili koja prolazi kroz potkožnu masnoću. Također su identificirane točke nastanka krvnih žila, veličina njima podređenih zona, broj takvih zona koje se ulijevaju u skupine velikih limfnih žila.

Od kaosa do reda

Rekonstrukcija limfnih područja kože omogućila je ponovno stvaranje prostorne slike skupina abdukcijskih žila nekoliko susjednih područja. Pokazalo se da najmanje žile - kapilare - skupljaju limfu s velikih područja, a zatim se, poput potočića, ulijevaju u veće kanale. U tim većim žilama nalaze se zalisci koji usmjeravaju tok limfe u strogo određenom smjeru – na određene razvodne žile, koje već prenose limfu do limfnih čvorova. Više kapilara spojeno je u grupu i ima dren u jednu izlaznu posudu, koja se ulijeva u veliku posudu između dvije točke svog grananja. Ovisno o duljini ove žile, određuje se limfna zona (segment) koja je podređena ovoj žili - ako je njezina duljina do točke bifurkacije velika, onda je podređena zona velika, ako su točke bifurkacije blizu jedna drugoj, limfna zona je mala.

Svaka izlazna posuda je središte drenažnog područja kože veličine 1,5 do 3,5 centimetara. Ova je stranica nazvana podsegmentom. Šire područje koje opskrbljuje limfom veliku limfnu žilu naziva se segment. Broj limfnih segmenata, na primjer na potkoljenici, može varirati od osobe do osobe.(Međutim, opći princip strukture limfnog sustava isti je za sve.) Na primjer, u donjem dijelu noge obično se nalazi 1-4 limfna segmenta, u gornjoj polovici - od 2-4 do 10 -12. Na bedru, broj limfnih segmenata je 12-19, na podlaktici - 10-15.

Limfni segment je obično izdužen duž velike sabirne žile koja se proteže ispod njega. Njegova širina nije veća od 2-3 podsegmenta, a duljina 8-10 skupina podsegmenata. Pritom se unutar njega "ubacuje" nekoliko posebnih podsegmenata iz kojih limfa odmah teče u dublje žile. Priroda je predvidjela mogućnost nakupljanja limfe u slučaju ozljede i tada ti podsegmenti igraju ulogu iscjednog kanala – ne dopuštaju prelijevanje limfnih putova.

Njemački anatom Kubik također je opisao pojedinačne žile za pražnjenje koje skupljaju limfu iz određenog područja kože i imaju odljev u duboke slojeve kože. Taj se fenomen može demonstrirati jednostavnim praktičnim primjerom – ako osoba spava sa savijenom rukom ispod glave, limfne žile ruke se prelijevaju, ali do otekline ne dolazi – upravo zato što se limfa ispušta kroz „umetnute“podsegmente.

Dakle, koža (kao i druga tkiva i unutarnji organi) podijeljena je na određena područja iz kojih se limfni tok usmjerava prvo na kapilare, zatim na žilu za pražnjenje, a potonji, kombinirajući se iz nekoliko podsegmenata, teče u velike limfne žile. da usmjerava limfu u limfne čvorove… Koža je poput mozaika takvih teritorija raznih veličina. Limfa ne prelazi normalno granice teritorija – samo u slučaju ozljeda, kada se žile prepune i dio tekućine procuri kroz njihove stijenke. Limfa se cijelom dužinom do velikih žila ne miješa, iako se preusmjerne žile sijeku u potkožnoj masnoći. Ali križ posuda je zamišljen - javlja se u različitim ravninama. Limfa se miješa samo u velikim žilama.

Velike žile u potkožnom masnom tkivu spoj su kanala duljine 40-50 centimetara. Leže na različitim dubinama od površine kože. Prema zgodnom izrazu češkog radiologa K. Benda, zajedno s limfnim kapilarama u koži tvore međusobno povezanu mrežu nalik na trostruku "čarapu". Međutim, svaki sloj u "čarapama" je strogo uređen, povezan s ostalima preko uređenih, a ne kaotičnih veza i usmjerava protok limfe prema gore.

U tim je tokovima limfa iz različitih segmenata već pomiješana, budući da imaju mnogo grananja i križanja. Taj se fenomen može usporediti s miješanjem voda pritoka velike rijeke – prije toga su tekle odvojeno, skupljajući vodu iz manjih potoka, a u njenom koritu vode su se miješale da bi se kasnije mogle raspršiti duž različitih rukavaca koji su se uputili prema njihova odredišta - limfni čvorovi.

Praktični rezultati

Segmentna teorija strukture limfnog sustava omogućuje vam da iznova pogledate liječenje nekih kirurških bolesti i predložite nove metode kirurške intervencije. Primjerice, u plastičnim operacijama obično se prave oznake za prolaz krvnih žila u koži. Ima smisla označiti limfne žile, a zatim napraviti rezove na koži duž granica segmentnih teritorija - u ovom slučaju je zacjeljivanje lakše, fina struktura limfnih vodova je očuvana. Identifikacija segmenata kože vrši se pomoću fluorescentne mikroskopije, ubrizgavanjem posebnih kontrastnih sredstava. Sada se takve operacije već provode u inozemstvu i kod nas i daju dobre rezultate. Pokazao je to Međunarodni simpozij o novim smjerovima u limfologiji i vaskularnoj kirurgiji na Institutu za kirurgiju. A. V. Višnjevskog.

Osim toga, za bolesti limfnog sustava, na primjer, s kroničnim edemom, preporuča se napraviti posebnu masažu, uzimajući u obzir mjesto ozlijeđenih segmenata. Masaža vam omogućuje da "gurate" ustajalu limfu kroz kanale. Istodobno se aktiviraju isti podsegmenti umetanja koji imaju izravan odljev limfe u duboke žile - omogućuju vam da "izbacite" višak tekućine. Takva masaža ima široku primjenu u Njemačkoj i uspješno zamjenjuje kirurške metode u liječenju kroničnih edema. Pacijent se također uči samomasaži.

Proširile su se i mogućnosti mikrokirurških metoda u liječenju poremećaja limfnog sustava. U slučaju ozljeda može doći do vaskularnih poremećaja ne samo u vidljivom dijelu, već i duž toka drugih limfnih žila različite razine. Segmentna teorija

struktura limfnog sustava omogućuje predviđanje kretanja edema s mjesta ozljede na druga područja. Poznavajući strukturu limfnog sloja ozlijeđenog uda, može se predvidjeti pojavu edema na određenom području i unaprijed poduzeti mjere - propisati protuupalno liječenje ili "preventivnu" operaciju. Primjerice, u nekim klinikama u Njemačkoj, dok ženama vade mliječne žlijezde, istovremeno provode preventivne operacije na podlaktici ili ramenu kako bi se izbjeglo oticanje na tom području.

Poznavanje segmentne strukture limfnog sustava potrebno je i kod operacija produljenja udova. U slučaju nedostataka u razvoju koštanog tkiva, noga ili ruka osobe mogu se skratiti za 10-20 centimetara. Istodobno se često razvija uporan edem limfnog trakta u području kršenja. Kada se uz pomoć operacije produljuje kost, potrebno je voditi računa o položaju limfnih segmenata u području operacije - operacija se mora odvijati izvan zahvaćenog segmenta, inače će pogoršati bolest. U nekim slučajevima moguće je savjetovati i preliminarno uklanjanje limfnog edema, a potom i operaciju koštanog tkiva. Razvoj u ovom smjeru intenzivno se provodi na Odjelu za kirurške bolesti Drugog moskovskog medicinskog stomatološkog instituta po imenu N. A. Semashko.

Trenutno je osnova za liječenje i prevenciju bolesti limfnog sustava, ne samo kod nas, već i u inozemstvu, teorija segmentne strukture. Daje ključ za dešifriranje mnogih kliničkih simptoma u bolestima limfnog sustava – najvažnije strukture u imunosti ljudskog tijela.