Kako medicina utemeljena na dokazima provodi kontroverzna klinička ispitivanja

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-16 16:06

Savršeno dobro razumijem da većina ljudi na Internetu više ne može pročitati članak s više od jedne stranice Word dokumenta. Nije toliko važno. Bez kratkog opisa onoga što se u suvremenom svijetu naziva "medicinom utemeljenom na dokazima", bit će teško raspravljati o nekim stvarima koje su moderni birokrati iz znanosti nazvali "pseudoznanost".

Zapravo, izraz "pseudoznanost" je sam po sebi pseudoznanstven, oprostite na igri riječi. Ne postoji takva stvar kao što je pseudoznanost. Postoji znanstvena metodologija, postoje studije koje joj ili odgovaraju ili joj ne odgovaraju. Svaki skup fenomena ima pravo na postojanje. Svaka hipoteza koja objašnjava ove pojave ima pravo na postojanje. A ova hipoteza postaje znanost ili ne znanost tek kada se u čistim pokusima s velikom vjerojatnošću dokaže stvarna mogućnost postojanja takvih činjenica i te činjenice je moguće predvidjeti s istom velikom vjerojatnošću.

Odnosno, negativan rezultat eksperimenta nije dokaz odsutnosti činjenice. Ali postojanje činjenice može se potvrditi samo pozitivnim eksperimentom ponovljenim pod određenim uvjetima.

Dakle - razgovarajmo o takvom fenomenu kao što je medicina utemeljena na dokazima.

Ne tako davno morao sam govoriti u radijskom programu na temu aktualnog stanja medicinske znanosti. Istodobno sam morao razgovarati s jednim prilično poznatim liječnikom - liječnikom s velikim iskustvom, kako u hematološkoj i kirurškoj klinici, tako i u ambulanti.

Iz nekog razloga ne govorimo samo o modernom bacanju naših službenika iz medicine, već i o znanstvenoj metodi. Spominjala se takozvana "medicina utemeljena na dokazima". I na njezin spomen doktor je nježno iznio sve što misli o tome. Kako se kasnije pokazalo, u komunikaciji s nizom drugih liječnika, mišljenje većine “medicine utemeljene na dokazima” je najnegativnije. No, problem je u tome što je ovaj smjer visoko cijenjen od strane dužnosnika i popularizatora (posebno zapadnih), kao superteški argument kada se prebijaju značajne količine u procesu certificiranja ili zabrane određenih medicinskih metoda, određenih farmakoloških sredstava, određenih državnih kampanja za promociju medicinskih proizvoda.

Pomno sam ispitao što je sam koncept i metode njegove uporabe, prožeo sam se i osjećajima medicinskih radnika.

Jednostavno zato što mogu zamisliti koja je metoda normalnog eksperimenta i što točno pod krinkom toga guraju djelatnici iz medicine svih vrsta.

Za početak, krenuo sam najjednostavnijim putem – jednostavnim pogledom na definicije s zloglasne Wikipedije. Zašto? Jer upravo je wiki stil karakterističan za ogromno semantičko polje onoga što se u inozemstvu naziva "prava znanost", a osim toga, upravo se taj stil u modernoj Rusiji nameće kao osnovni.

Počnimo s jednostavnim citatima:

Istovremeno, postoji još jedna suptilna točka koja je naznačena u tom članku:

Sada razmislimo o tome kakav se koncept provodi kao osnovni.

Ovdje je poveznica na članak izvjesnog A. Li Wan Poa, Sveučilište u Nottinghamu, UK (odjednom postoji jaka povezanost na temu “Britanski znanstvenici su dokazali”, ali ovo je klasična neprevodiva igra riječi karakteristična za kritičke sektor interneta na ruskom govornom području).

Članak je naslovljen "Farmakologija - farmakoterapija utemeljena na dokazima".

Dat je kriterij dokaza:

“Prema švedskom vijeću za ocjenu tehnologije u zdravstvu, kvaliteta dokaza iz tih izvora varira u pouzdanosti i opada sljedećim redoslijedom: 1) randomizirano kontrolirano ispitivanje; 2) nerandomizirano istodobno ispitivanje; 3) nerandomizirano povijesno kontrolno ispitivanje; 4) kohortna studija; 5) studija slučaj-kontrola; 6) unakrsno ispitivanje; 7) rezultate promatranja; 8) opis pojedinačnih slučajeva“.

Čini se da je sve u redu, ali s druge strane, “dokazi”, koji su prilično znanstveno procijenjeni sa stajališta klasičnog eksperimenta, i “dokazi” koji se temelje na takvim prolaznim znakovima kao što su “osjećaji pacijenta”, pokazalo se u jedinstvenom sustavu.

Evo, na primjer, citata iz istog izvora: „Što se, na primjer, podrazumijeva pod ozbiljnošću herpes infekcije kada se liječi mašću aciklovir? Treba li ga procijeniti objektivnim (područje lezije) ili subjektivnim (pruritus, bol) parametrima? Kako su u usporedbi s ukupnom ocjenom? Je li bolje odabrati jednu ukupnu ocjenu? U dermatologiji se obično daje prednost mišljenju samog pacijenta, iako je u nekim studijama jačinu svrbeža procijenio liječnik. Prilikom analize rezultata liječenja kroničnih bolesti važno je zanemariti neposredni učinak i pokušati procijeniti manje vidljive, ali vjerojatno važnije aspekte terapije, posebice njezin utjecaj na kvalitetu života bolesnika. Štoviše, potrebno je provjeriti informacijski sadržaj metoda za procjenu kvalitete života. Proces je dugotrajan i skup, ali rezultati dobiveni neprovjerenim metodama vjerojatno neće imati praktičnu vrijednost."

Nadalje – jednostavno dajemo razmatranja čisto znanstvene i paradigmatske prirode.

Postoji određeni farmakološki agens. Ovaj lijek se pozicionira kao lijek za određene bolesti. Točnije, preporučuje se za određene bolesti, jer utječe na jedan ili drugi parametar procesa bolesti. (Unaprijed ću rezervirati – kao osoba s čisto inženjerskim znanstvenim pristupom, pokušavam identificirati logiku sustavne prirode).

Dakle, određeno farmakološko sredstvo (ili terapijska metoda) koje bi trebalo vratiti jedan ili drugi funkcionalni proces organizma u okvire homeostatskog koridora, što je normalno za ovaj organizam, odnosno omogućiti da cijeli organizam funkcionira kao „zdrav”.

I tu počinje ono čudno.

Kada se na tijelo vrši određeni učinak, recimo, nekom tvari, pretpostavlja se da ta tvar ima isti (!) učinak na određeni proces (specifičan za danu tvar) na bilo koju osobu. Ali ovo je, naravno, idealno. Budući da svi znaju da tvar koja ima identičan učinak u svakom slučaju jednostavno ne postoji.

Ako uzmemo jednostavnu kemijsku reakciju, na primjer, učinak kiselinske otopine na otopinu lužine određene vrste, tada su takve reakcije dugo i detaljno opisane. U ovom slučaju, grubo se uzima u obzir sam mehanizam interakcije tvari, kao i uvjeti pod kojima se ona može odvijati. Pa, recimo, temperatura (na kojoj se odvija brzina reakcije), volumeni reaktanata, zaostale količine neizreagiranih tvari, čistoća korištenih lijekova i još mnogo toga.

Odnosno, već u varijanti najjednostavnijih interakcija izlazi na vidjelo zanimljiva stvar: parametri kemijske reakcije ne ovise samo o prirodi samih kemikalija koje reagiraju, već i o skupu dodatnih uvjeta. Da naglasim – značajni uvjeti.

Još je teža - redom veličine - situacija kada određena tvar počinje djelovati u tijelu.

Od iznimne je važnosti razumjeti da organizam nije skup biokemijskih reakcija koje djeluju autonomno i svaka neovisno. Organizam je sustav u kojem doslovno svi podsustavi, na svim razinama - od stanične do društvene - rade u složenom odnosu.

(Samo u svrhu ilustracije, preporučam knjigu Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostaza na različitim razinama organizacije biosustava").

A s različitim vrijednostima međusobnog utjecaja, svi sustavi različitih organizama će drugačije reagirati. Da, u mnogim slučajevima određene reakcije mogu spadati u određeno polje sličnosti, ali općenito…

Evo jednostavnog primjera. Postoje reakcije na farmakopeju koje su različite za žene i za muškarce. Na primjer, progesteron, koji je važan i u tijelu muškaraca i u tijelu žena, utječe na slične biokemijske procese, međutim, proizvodi potpuno različite učinke na organizme ljudi različitog spola. (Neću ulaziti u detalje, jer svatko može sam vidjeti kako se djelovanje ovog hormona na organizme različitih spolova razlikuje).

A ovo je jedan od najjednostavnijih primjera.

Ako krenemo dalje, vidimo da kompleksna farmakologija ima različite učinke na organizme, koji su različiti:

- kat, - dob, - vrsta središnjeg živčanog sustava, - vrsta perifernog živčanog sustava, - vrsta bilateralne asimetrije, - tip dominantnog frontalno-okcipitalnog gradijenta, - krvna grupa, - Rh faktor.

I tako dalje.

Osim toga, postoji značajna razlika u stopi reakcije na farmaceutsku izloženost u osoba s različitim psihološkim i socijalnim iskustvom odgovora, kako na vlastitu bolest, tako i na sam proces liječenja. Plus faktor stupnja bolesti - početni, srednji, teški.

Pogledajmo sada glavnu stvar.

Za procjenu čimbenika utjecaja novog lijeka (metoda liječenja, dijagnostička metoda) potrebna je klinička studija, kako to zahtijeva "medicina utemeljena na dokazima" u kategoriji, recimo "A" (I), potrebno je provesti nekoliko (!) studija temeljenih na dvostruko slijepoj metodi, isključujući placebo učinak. Štoviše, treba ga provesti kako na pacijentima kojima je lijek namijenjen, tako i na zdravim ljudima, kako bi se procijenio stupanj "čistog" učinka tvari, koji mijenja koridor homeostaze ciljnog faktora.

Ovdje je izvrstan članak koji daje uvid u metode odabira reprezentativnih populacija za statističke procjene odabranih parametara u kliničkim ispitivanjima. "Kliničko ispitivanje i klinička studija: sličnosti i razlike"(G. P. TIKHOVA, Republički perinatalni centar, Petrozavodsk,).

Ljepota ovog pristupa leži u stvarnoj kvalitativnoj procjeni veličine reprezentativne skupine na temelju malog broja parametara. No, procijenimo koliko je, zapravo, potrebno provesti evaluacije u proučavanju učinka složenih lijekova ili metoda utjecaja na tijelo u stvarnim i poštenim studijama utemeljenim na dokazima.

Idemo na najjednostavniju aritmetiku.

Kako bismo bili sigurni da je ispitivana skupina zaista slična po svim značajnim parametrima, potrebno ju je odabrati na način da se sve naznačene diferencijacije podudaraju.

Dakle, počnimo.

"Dječak - djevojka" su dvije različite grupe.

“Dobne skupine” su najmanje šest (radi jednostavnosti).

Postoje četiri skupine prema tipu središnjeg živčanog sustava (tip temperamenta, tip informacijsko-motivacijskog odgovora prema P. V. Simonovu).

Postoje dvije skupine prema tipu dominante perifernog živčanog sustava.

Dvije su skupine prema razlici u bilateralnoj asimetriji mozga.

Dvije su skupine prema razlici u dominaciji frontalno-okcipitalne veličine.

Postoje četiri krvne grupe.

Postoje dvije skupine prema Rh faktoru.

Na tome ću se, možda, zaustaviti, iako je moguće dugo računati koliko varijanti biokemijskog odgovora može biti s različitim opcijama, na primjer, korespondencija psihofiziološkog tipa i psiho-socijalnog, ali ovo je već stvarna – gluha džungla koju moderna medicina praktički ne proučava i zapravo ne zna što je.

Stoga jednostavno smatramo: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Odnosno, da bi se procijenio učinak bilo kojeg novog lijeka ili metode, potrebno je (u okviru medicine utemeljene na dokazima!) provesti 3072 istraživanja. Taj broj množimo s brojem pacijenata u reprezentativnoj skupini. U ovom slučaju uzet ćemo veličinu takve grupe u prosjeku jednakom 40 (četrdeset) ljudi. Da, ovo je vrlo približno, u gornjem članku je prikazano kako se točno provodi postupak uzorkovanja, ali, u pravilu, ovaj se broj smatra prilično značajnim i pouzdanim. Barem je tako bilo u stara dobra vremena.

Iako, dopuštajući si da napravim malu lirsku digresiju, trenutno je pomalo stresno. Na primjer, razgovarati s lijepom ženom, glava. Odsjek za citohistologiju na jednom vrlo poznatom sveučilištu, iznenadio sam se kad sam saznao da je u sadašnjoj povijesnoj fazi, pri pisanju kandidatskih i doktorskih disertacija iz područja medicine, dovoljna reprezentativna skupina od… 3-5 ljudi.

I sama bih se nasmijala da nije tako grozno.

Ali nastavimo.

Dakle, uzmemo grupu s istim parametrima od četrdeset duša i pomnožimo ovaj broj s 3072. Dobivamo - 122 880 ljudi. Da, zaboravio sam, ovaj broj množimo s dva, jer nam je potrebna i kontrolna grupa.

Ukupno - 245.760 ljudi.

Da da. Upravo je toliko, u teoriji, potrebno za provođenje relativno grubih studija (u jednom prolazu, što je tipično!), za procjenu učinka farmaceutske ili medicinske metode, kako bi bile pouzdane u okviru "dokaza- bazirana medicina" klase "A" (I).

Inače, ovaj se broj mora pomnožiti s najmanje dva (2) da bi se samo ušlo u ovaj razred. (Sjećate se? "Podaci iz meta-analize NEKOLIKO randomiziranih kontroliranih studija.").

Ali, kako kažu u oglašavanju jeftinih kuhinjskih noževa, "i to nije sve!"

Ne zaboravite da se ljudi također dijele na rase i rasne podskupine prema njihovim biokemijskim, fiziološkim, psihološkim svojstvima.

To znači da se taj broj mora povećati za određeni broj puta. Od tri (minimalno) do 10-15. U prosjeku, da ne bismo bili jako zbunjeni u brojevima - po četiri. Dakle, broj subjekata je oko milijun! 1.000.000.

Zamislite veličinu katastrofe?

I to samo ako su već provedene preliminarne studije o odabiru ljudi prema tim kategorijama, uzimajući u obzir jesu li oboljeli od ciljane bolesti ili ne.

Odnosno, da biste odabrali ispitne grupe, potrebno je kroz "preklopno sito" prosijati broj ljudi po redu veličine - još dva. Ne milijun, nego sto milijuna. 100.000.000.

I još nismo spomenuli takve karakteristike koje, u načelu, liječnici uglavnom uzimaju u obzir, ali nipošto ne uzimaju uvijek u obzir u statističkim studijama. Na primjer - koje su radnje koje prethode testu. Je li ispitanik prije testa uzimao antibiotike, narkotike, lijekove za smirenje i sl.? Uostalom, riječ je upravo o osobama koje su bolesne, odnosno onima koji su, na ovaj ili onaj način, uz testiranje podvrgnuti nekom terapijskom djelovanju.

A to još nismo spomenuli o individualnim ili grupnim uvjetima, prilikom provođenja određenog programa testiranja.

Ali ove brojke nećemo ni uzeti u obzir, jer je sve to vrlo nejasno. Samo ćemo znati da postoji margina "znanstvenog" pristupa istraživanju.

No, pogledajmo koliko se sredstava troši na provođenje kliničkih ispitivanja i koliko se ispitivanja provodi općenito.

Na primjer, evo podataka:

(Za referencu, R & D projekti su njihova inozemna verzija našeg R&D - istraživanja i razvoja. Istraživanje i razvoj).

Zamislimo da svih ovih 10,5 tisuća projekata ne ide uzastopno, nego uzastopno i paralelno.

Proizvoljno smanjimo broj istodobnih studija za red veličine. Mislim da neću mnogo pogriješiti. To jest, množimo preliminarni broj test istraživača s još tisuću.

Ukupno, dakle, već oko deset milijardi. 10.000.000.000.

Recimo da je broj farmaceutskih tvrtki koje zapravo istražuju nove lijekove (što, naravno, uvelike pojednostavljuje izračune, ali ne odgovara stvarnosti, ali - ipak…) ograničen na samo pedesetak najvećih svjetskih.

I recimo da se u svim kampanjama koristi spomenuti broj probnih pacijenata ne novi za svaku studiju, već barem pedeset posto istih (što je, iskreno, malo vjerojatno, budući da svatko ima različite bolesti i ciljane skupine farmakoloških lijekova - različite).

Mi sami sebe množimo. Moguće je u umu. Možete koristiti kalkulator.

Jeste li cijenili figuru?

Ovo je čisto aritmetički, čisto inženjerski i čisto logički pristup samom konceptu znanosti utemeljene na dokazima.

Da, sada je na Zemlji manje ljudi. Samo da je zadani broj studija itekako nužan za pravu znanstvenu ocjenu pouzdanosti takozvane “medicine utemeljene na dokazima”.

Općenito, za stvarno znanstveno značajna istraživanja u okviru „medicine utemeljene na dokazima“potrebno je samo nemjerljivo više ljudskih resursa nego što ih ima na planeti.

Ne, ne, svjestan sam da se s velikim stupnjem vjerojatnosti mnogi parametri istraživanja "urušavaju", odnosno kada je tijelo izloženo određenim lijekovima ili tehnikama, neke kategorije razdvajanja mogu pokazati (i pokazati u stvarnosti) slične vrijednosti.

Ali čak i ako smanjimo ukupan broj studija za nekoliko redova veličine, i dalje postaje očito da ne može biti govora o ikakvoj stvarnoj pouzdanosti pri provođenju takvih studija.

I još jedna značajna točka. U više navrata morao sam se suočiti sa situacijom kada su neka konceptualna rješenja sklopa temeljena na stvarnim svojstvima upotrijebljenih instrumenata i stvarnim karakteristikama pacijenata naišla na protivljenje onih koji su morali implementirati algoritme procjene - matematičara i programera. Ovdje se situacija pokazala čudnom. Budući da su apsolutno sigurni da su upravo metode matematičke statistike apsolutni alat za rješavanje problema procjene stanja, uspjeli su dati izjave ove vrste: jesu li one karakteristične?"

Nešto slično, ali sa strane liječnika, zvučalo je i istraživača. U smislu – zašto bi se vodile računa o karakteristikama bolesnika ako postoje metode matematičke statistike? Ali ovdje, kako ja razumijem, dolazi do izražaja određeni religiozni osjećaj koji nespecijalist doživljava u odnosu na instrument, čiju cjelinu ne poznaje, ali mu je objašnjeno da je to samo po sebi sjajno..

Stoga ćemo pokušati sažeti.

Ideja o znanstvenim dokazima u svakom istraživanju koje procjenjuje utjecaj određenih čimbenika na stanje osobe je točna i zaslužuje najtopliju podršku.

No oblici koje promatramo u stvarnosti ukazuju na to da u stvarnosti nemamo toliko "medicinu utemeljenu na dokazima" koliko klasične spekulacije temeljene na određenom dosluhu dionika i na visokoj razini medicinske, matematičke i opće znanstvene nepismenosti stanovništva u cijeli.

Osim toga, ne treba zaboraviti da bilo koje metode u modernoj znanosti ni u kojem slučaju ne mogu ostati podalje od društvenog čimbenika utjecaja. Niti jedna "medicina utemeljena na dokazima" se ni na koji način ne može nositi sa stvarnim ciljevima i ciljevima koje postavlja proizvodni kapital kako bi se maksimizirala dobit. Naravno, svi farmaceutski oblici koji su skuplji, ali manje učinkoviti, imat će jasan prioritet nad onima, ali učinkovitiji i jeftiniji. Ne zaboravite da medicina u današnje vrijeme ne teži toliko ozdravljenju pacijenata koliko dugotrajnom liječenju.

Odnosno, sve verzije modernog mema "Britanski znanstvenici su dokazali" sljedećih nekoliko desetljeća ostat će samo društveno-politički memovi, koji imaju vrlo neizravnu vezu s pravom znanošću.

Ovdje bi bilo prikladno istaknuti još jedan čimbenik koji može baciti vrlo jaku sumnju na ono što se općenito naziva modernom znanošću.

Taj je čimbenik svrhovito uvođenje elementa profanacije i izravne obmane u znanstvenu djelatnost od strane nekih istraživača koji nisu toliko zainteresirani za samo znanstveno istraživanje koliko za njihov materijalni ekvivalent i znanstvenu slavu koju osobno dobivaju. I stav stanovite klanovske pripadnosti znanstvenih zajednica, koje su spremne pridonijeti izravnoj profanaciji znanstvenog istraživanja.

Evo, na primjer, nedavnog skandala na ovu temu:

"Skandal u znanstvenom svijetu: lažno istraživanje osvaja prave nagrade"(Od zadnjeg poziva 20.01.2019.)

Pa, kritika određenih metoda koje nisu vezane uz poslovanje vodećih medicinskih firmi uvijek će se temeljiti na interesima, prije svega, poslovanja. A zdravlje ljudi ili prave znanstvene inovacije uvijek će ostati na posljednjem mjestu.

Stoga preporučam da se svi koji se pozivaju na nekakvu "medicinu utemeljenu na dokazima" u argumentiranju određenih odobravajućih ili kritičkih ocjena mirno ignoriraju, budući da će u narednim godinama ovaj fenomen ostati isključivo instrument sociološke, političke i komercijalne manipulacije i nagađanja.